ВІДОМОСТІ	
про автора та наукового керівника наукової роботи
«____________________________________________»
 (шифр)

Автор                                                     Науковий керівник
	
1. Прізвище ________________________	1. Прізвище  ________________________	
2. Ім’я (повністю) ___________________	2. Ім’я (повністю)  ___________________	
3. По батькові (повністю)_____________	3. По батькові (повністю)   ____________	
4. Повне найменування та місцезнаходження вищого навчального закладу, у якому навчається автор 
______________________________________________________________________
	4. Місце роботи, телефон, е-mail ___________________________________	
5. Факультет _______________________	5. Посада  __________________________	
6. Курс (рік навчання)________________	6. Науковий ступінь  _________________	
7. Результати роботи опубліковано
___________________________________ 
                            (рік, місце, назва видання)	7. Вчене звання  _____________________	
8. Результати роботи впроваджено
___________________________________ 
                         (рік, місце, форма  впровадження)	8. Місце проживання, телефон
___________________________________	
9. Місце проживання, телефон, е-mail ___________________________________		

Науковий керівник	________________
(підпис)	_________________________ 
(прізвище та ініціали)
	
Автор роботи	________________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)	

Рішенням конкурсної комісії _____________________________________________
                                                                      (найменування  вищого навчального закладу)

студент(ка) ____________________________ рекомендується для участі у другому 
                                                  (прізвище, ініціали) 

турі Конкурсу __________________________________________________________

                                                              (назва галузі науки, спеціальності, групи спеціальностей)
Голова конкурсної комісії __________             _______________________________
                                                                                 (підпис)                                                           (прізвище, ініціали)
М.П. ___ __________________20 __ року